Přejít na hlavní obsah

Mozek se snažíme pochopit mozkem a to je náš limit

Neurochirurgyně byste v Česku spočítaly na prstech jedné ruky. Eva Brichtová z Masarykovy univerzity je jednou z nich.

Ještě na počátku studia na lékařské fakultě si Eva Brichtová jako aktivní fotbalistka myslela, že se bude věnovat sportovní medicíně, nakonec ale vyhrála neurochirurgie.

O svém povolání mluví jednou jako o umění a později přirovnává výzkum mozku ke studiu vesmíru. Eva Brichtová, absolventka Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, je první ženou v Česku, která získala docenturu v neurochirurgii. Kromě ní mají atestaci v oboru jenom tři další ženy. Denně pečuje o lidi, kteří jí svěřují do rukou snad nejcennější orgán v těle.

Jak se k vám pacienti přesně dostávají?
Přicházejí dvěma hlavními cestami. Část pacientů pošle k nám do neurochirurgické ambulance s konkrétní diagnózou neurolog a oni se mnou tady pak konzultují léčebný postup. Vysvětluji jim, co přesně jejich problém znamená a jaké existují léčebné možnosti. Poté pacientovi nabídnu operační řešení, a když souhlasí, tak i termín operace. Na druhé straně provádíme akutní zákroky, například když na heliportu v naší nemocnici přistane vrtulník s pacientem po úrazu hlavy. Takový člověk pokračuje většinou rovnou na operační sál.

Říkáte „když pacient souhlasí“. Jak často se děje, že s operací nesouhlasí?
Někdo přijde jen na konzultaci, popovídat si o alternativách léčby. Některé mozkové nádory lze léčit jinak než operačně, například chemo nebo radioterapií. To už je ovšem práce pro jiné odborníky.

Váš obor se za posledních dvacet let ohromně rozvinul. Zůstává vlastní práce operatéra prací rukou?
Neurochirurgie doznala v posledních dvaceti letech opravdu velkých změn. Technické vymoženosti, jako jsou navigační systémy a operační mikroskopy, zpřesnily operační přístupy a techniky. Operování se tak stává jemnějším a sofistikovanějším. Neurochirurgové byli dřív hodně odkázáni na prostorovou představivost, nemohli tolik využívat zobrazovací zařízení. Orientovali se do značné míry podle klinického neurologického nálezu a k dispozici byla pouze rentgenová vyšetření, která nedokázala zobrazit mozkovou tkáň. CT vyšetření, které se začalo používat v 70. letech 20. století, znamenalo v neurochirurgii zásadní zvrat. Další posun přinesla stále se zdokonalující magnetická rezonance, která je schopná zjistit nejen anatomické struktury, ale i funkce mozku. Při operacích cévních mozkových lézí máme k dispozici kontrastní látku, která pod mikroskopem přímo na operačním sále ukáže, zda jsme správně naložili svorku na tepennou výduť. Také existují látky, které pod mikroskopem „rozsvítí“ nádorem postižené buňky. Můžeme tak během operace přesně určit rozsah nádoru. Co se týká léčby epilepsie, objevují se další nové možnosti, jak zjistit, odkud epileptické záchvaty v mozku vycházejí.

A co ta práce rukou?
Přiznejme si, že přes všechny významné technické vymoženosti pokrok nespěje kupředu tak rychle, jak se donedávna předpovídalo. Technickému pokroku v medicíně velmi fandím a vnímám ho jako velmi užitečnou pomoc při své práci. Často patřím k prvním, kteří v praxi zkouší nové technologie, a snažím se inovovat standardní postupy. I přes existenci robotů však zůstávají lidské ruce řízené lidským mozkem nejspolehlivějšími pracovními nástroji. V dnešní době je prvořadým kritériem úspěšnosti operace zachování kvality života pacienta. Proto v případě rizika poškození neurologických funkcí není operatér tolik radikální, ponechává někdy část tumoru v těle a pacient se pak léčí jinou, neoperační cestou.

Po začátcích ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně odešla Brichtová na dvanáct let do brněnské Dětské nemocnice, kde operovala vrozené vady, nádory i úrazy nervového systému.

Rozhodnutí o ponechání části nádoru jste schopná udělat vy sama? Nebo se radíte s kolegy?
Většinou o tom rozhoduje operatér na sále, i když existují specializované indikační komise, na kterých se mezioborově diskutuje o možných léčebných postupech. Čím je nádor méně zhoubný, tím víc jsme tlačeni k jeho radikálnímu odstranění, protože na něj zpravidla tolik nepůsobí chemo- a radioterapie. Objemné nádory je nutné operovat už proto, aby byl eliminován tlak na okolní mozek. Jenom samotné zvýšení nitrolebního tlaku totiž pacienta ohrožuje. Rozhodnutí o rozsahu resekce ale pořád leží na operujícím neurochirurgovi.

Jak se člověk učí žít s tím, že neustále dělá tak zásadní rozhodnutí?
Je to zvláštní pocit. Při operaci mozku máte život člověka ve svých rukou. Každá operace je svým způsobem jedinečná a neopakovatelná. Přestože se jedná o stejnou diagnózu a existují předem dané doporučené operační postupy, kdykoli může nastat situace, která vyžaduje rychlé rozhodnutí a reakci operatéra. Musíme být pořád ve střehu.

Něco jako rutinu tedy nezažíváte?
Ale ano, zažíváme, ale když přijde zásadní problém, tak se na něj musíte umět okamžitě zaměřit a vyřešit ho v co nejrychlejším čase, aby pacient nebyl ohrožen. Schopnost soustředit se a rychle reagovat na vzniklou situaci jsou pro neurochirurga jedny z nejdůležitějších vlastností. Některé zákroky jsou natolik složité, že se nechcete rozptylovat třeba ani rádiem. Například zákroky v blízkosti kmene mozkového, kde jakýkoliv zásah může ohrozit základní životní funkce pacienta. Kdysi jsem operovala holčičce objemný mozkový nádor a vedle operačního sálu zrovna probíhala rekonstrukce. Jely tam sbíječky, my jsme operovali asi šest hodin. Všem sestrám z toho hluku strašně třeštily hlavy, ale já jsem nějaký ruch vůbec nevnímala. Tři hodiny jsem pracovala s mikroskopem a nic kolem pro mě neexistovalo. O to větší útlum pak přijde, jakmile napětí povolí. Když mám takový energetický výdej, musím se odreagovat, jít někam do lesa, na kolo nebo za svým mazlíčkem. Mám doma klokana, kterého vypustím do zahrady, dám si kávu a relaxuji.

Řekla bych, že to vypětí zažíváte i při operacích, které se dělají při vědomí pacienta. Pro člověka to musí být hodně zvláštní…
Ano, je to specifické. Takové operace se dělají kvůli kontrole řeči, nebo aby se předešlo postižení paměti. Na rozdíl třeba od hybnosti nohou to totiž nejde postihnout přístroji. Pacienta v průběhu operace probudíme a zkoušíme ho, zda si pamatuje slova, která se před operací naučil.

Takže pacient není při vědomí celou dobu?
Ne, to určitě ne. Anesteziologicky je vše velmi přesně řízeno. Než se dostaneme k samotnému patologickému procesu, tak operace probíhá pod narkózou. Jakmile potřebujeme zjistit dotyčné funkce, tak pacienta z celkové anestezie vyvedeme. Má zarouškovanou hlavu a mluví s ním anesteziolog nebo psycholog. Uznávám, že je to pro člověka velmi zvláštní pocit, protože je při vědomí s otevřenou lebkou, i když ne při takovém, aby mohl vstát a odejít.

Po letech u dětských pacientů se Brichotá vrátila k neurochirurgii dospělých a jako jedna z mála v Česku se zabývá chirurgickou léčbou epilepsie.

Přiznám se, že jsem vůbec nevěděla, že se epilepsie dá léčit operativně, ale podle všeho je to teď vaše hlavní sféra zájmu.
Ano. Epileptochirurgii se nově věnuji od října 2014, kdy jsem se vrátila na neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny. U epilepsií, které nereagují na farmakologickou léčbu, se pacientům odstraňuje část mozku, která je odpovědná za vznik záchvatů.

Jak se zjišťuje místo, odkud záchvat vychází?
Jde o poměrně komplikovaný proces, jímž se zabývají neurologové epileptologové, kteří monitorují pacienta na EEG video jednotce. Podle vnějších projevů v průběhu záchvatu a EEG záznamu dovedou docela přesně určit místo vzniku. Dál se provádí neuroradiologická vyšetření, kde se hledá patologická oblast v mozku, která by mohla korelovat s klinickým projevem. Poté obvykle přichází na řadu neurochirurgové, aby tuto oblast vyšetřili invazivně. Když je na povrchu mozku, otevřeme lebku, přiložíme elektrodu, která povrch snímá, a během dalšího záchvatu přesně zmapujeme patologické ložisko. Když není problém na povrchu, použijeme takzvané hluboké elektrody, což jsou velmi tenké drátky, které se zavádí do vyšetřované mozkové tkáně.

Cítí to pacient?
Proceduru určitě. Celý postup se musí s pacientem dobře probrat a srozumitelně se mu musí vše vysvětlit, protože s elektrodami v hlavě zůstává týden na EEG video monitorovací jednotce, což klade vysoké nároky na spolupráci pacienta.

To, že místo zjistíte, ale nemusí znamenat, že ho můžete operovat, že?
Ano, pokud by odstranění mozkové tkáně z oblasti místa vzniku záchvatu vedlo k pooperačnímu neurologickému postižení, musíme vše s pacientem důkladně prokonzultovat. Spousta záchvatů je natolik obtěžujících, že se při nich pacientům opakovaně stávají úrazy a nemohou žít plnohodnotný život včetně vykonávání určitých typů profesí. Pak mají silnou motivaci se záchvatů zbavit a jsou ochotni strpět i určité postižení. Zkoumání šíření záchvatové aktivity v mozku v současnosti nabírá velice perspektivní výzkumný směr. Jak se zdokonalují techniky, můžeme sledovat dokonce aktivitu jednoho neuronu. Dostáváme se tak do dimenzí, které už si ani nedovedeme představit – mozek funguje jako celek a každá jeho součást představuje další složitý celek. Je to jako mikro- a makrokosmos a my se mu snažíme porozumět. Háček je ale v tom, že se mozek snažíme poznat opět mozkem, což nás limituje.

Je tím pádem dokonalé porozumění možné?
Podle mě je omezené. Kam až nás ale náš mozek pustí, je už spíš otázka filozofická.

K dospělým pacientům jste se vrátila loni na podzim po dvanácti letech, která jste strávila s těmi dětskými. Co vás k tomu vedlo?
Chtěla jsem poznat neurochirurgii v plné šíři, ale Brno je specifické tím, že dětská a dospělá neurochirurgie se nedělají na jednom pracovišti. Po studiích jsem začala pracovat na neurochirurgii pro dospělé pacienty. Abych obsáhla i dětskou neurochirurgickou problematiku, udělala jsem si takové pracovní intermezzo v brněnské Dětské nemocnici. Dospělá neurochirurgie má ovšem mnohem širší spektrum výkonů. Navíc se mi naskytla příležitost věnovat se epileptochirurgii, což pro mě představuje novou výzvu.

Čím je ale specifická dětská neurochirurgie?
Dětské pacienty většinou nelze „zaškatulkovat“ podle takzvaných standardů. Existuje spektrum diagnóz, ale přístup k nim se výrazně liší podle toho, jestli je dítěti šest měsíců, šest let nebo šestnáct let. Málokdy se stane, že můžete nějaký postup rutinně opakovat.

V médiích jsou občas vidět náročné operace velkých dětských nádorů. Jak je možné, že se něco nechá zajít až do takového stadia?
Děti mají na jednu stranu tu výhodu, že jejich mozek vykazuje plasticitu a mají měkkou pružnou lebku, takže menší nádor v nitrolebí tolerují. Neurologické příznaky se tedy zpočátku vůbec neprojeví a nádory mozku jsou často diagnostikovány až ve chvíli, kdy selhávají přirozené kompenzační mechanizmy, a pak je nutné akutní operační řešení. Neurochirurgická péče o dětské pacienty je náročná na psychiku. Musíte mít empatii, ale zároveň si zachovávat náležitý profesionální odstup.

Vůbec bych se nedivila, kdybyste řekla, že jste se chtěla posunout také z toho důvodu.
Tolik let s těžkými příběhy dětí musí být náročné. Tak jsem to nikdy nevnímala, je to zkrátka jiná situace. Když přijde nemocné dítě, musíte se jako lékař věnovat jemu a ještě jeho rodiči, který je také ve velice složité situaci. Ale to v mém rozhodnutí přejít jinam skutečně nehrálo roli.

Přitom jste ale v dětské neurochirurgii dokázala spoustu věcí…
Hodně jsem se věnovala vrozeným vadám centrální nervové soustavy, zavedla jsem v Brně remodelační operaci kraniosynostózy, tedy předčasného srůstu lebečních švů. U novorozenců tento předčasný srůst vyvolá deformaci lebky. Mozek má snahu se fyziologicky vyvíjet, ale předčasně srostlé lebeční švy mu to dovolují jen do určitých směrů, v důsledku čehož mají děti například úzký a protáhlý tvar hlavičky, nebo naopak vysoký věžovitý.

Jak se to řeší?
Podstatou operace je uvolnění srostlých lebečních švů a remodelace plochých kostí lebeční klenby. Je to trochu sochařská umělecká činnost, protože vytváříte nový tvar hlavy. Tyto výkony jsou poměrně náročné, protože se provádějí preventivně již ve věku čtyř až šesti měsíců, aby se mozek mohl vyvíjet fyziologicky.

Z toho všeho mi plyne, že vaše specializace je opravdu hodně náročná. Proč jste si ji vůbec vybrala?
Jako aktivní fotbalistka jsem původně plánovala, že se budu věnovat sportovní medicíně. Vždycky mě ale přitahovaly složité, záhadné a neprobádané věci, což lidský mozek bezesporu je. Zajímala mě také jeho anatomie a složitost fungování. Po čtvrtém ročníku jsem na prázdninové praxi poprvé viděla operaci mozku a o mém osudu bylo rozhodnuto. Od té chvíle jsem věděla, že této nádherné profesi zasvětím svůj život.

Studovala jste v době sametové revoluce. Projevilo se to nějak?
Revoluce mi do studia podstatně zasáhla. V prvním ročníku nás rozdělili do takzvaných kruhů, ale na začátku druhého ročníku přišly politické změny, takže si téměř nepamatuji, jak jsme ten druhý ročník dokončili. Byla to jedinečná a velmi specifická doba. Od třetího ročníku se objevily snahy dát studiu nový řád. Na jednotlivé předměty jsme se zapisovali individuálně podle prospěchu. Kliniky vypisovaly termíny stáží, a pokud jste se dobře učila, mohla jste si sestavit rozvrh dle svých představ.

Jak jste na tom se známkami byla vy?
Měla jsem dobré známky, takže jsem si mohla celkem pohodlně vybrat. S několika kamarády jsme navštěvovali v rámci tělesné výchovy na fakultě lyžařský oddíl vedený doktorem Tomečkem. Jezdili jsme spolu na hory, takže jsme se zapisovali na stejné stáže a vytvořili si takový svůj pseudokruh. Bylo to nesmírně fajn a já na to vzpomínám moc ráda, stejně jako na celá studijní léta.

Co dělají kolegové dnes?
Někteří z mých spolužáků dělají manažerskou práci, často jako lékaři začali, ale pak se odešli věnovat obchodní činnosti v medicíně. Z ostatních jsou dnes anesteziologové, kardiologové, internisti, neurologové a také chirurgové.

Takže vy jako žena máte pomalu nejtěžší specializaci?
V podstatě ano, vypadá to tak.

Ptám se proto, že ve vašem oboru je žen velice málo – z asi 150 atestovaných specialistů na neurochirurgii v Česku jsou jen čtyři ženy. Znamená to, že ho nezvládají, nebo jim námaha nestojí za to a raději se věnují něčemu jinému?
Spíš to druhé, ženy většinou upřednostňují trochu jiné životní hodnoty a kariéra je přece jen asi pořád důležitější pro muže. Já neříkám, že je pro mě kariéra prvořadá, aspoň ne v tom pejorativním smyslu, ale moje profese vyžaduje opravdu spoustu odříkání, je časově náročná, a pokud nemáte tolerantního partnera, tak není vůbec možné se jí věnovat. Já mám naštěstí skvělou rodinu, která mě podporuje.

Proč je pro vás tahle práce tak lákavá?
Když dokážete pomoct člověku v tak těžké chvíli, jakou přináší neurochirurgické onemocnění, naplňuje vás to. Zažíváte neuvěřitelný pocit, když lidský život zachráníte. Zní to jako klišé, ale je to tak. Když do nemocnice přijede dítě s úrazem hlavy, rodičům se najednou zhroutí svět. Když v takové chvíli dokážete operací vrátit poraněné dítě bez následků zpět do plnohodnotného života, uvědomíte si smysl své práce. Můj obor se dotýká života samotného. Je to veliká satisfakce a třeba finanční ohodnocení pak člověk vnímá jako druhořadé.

Rozhovor vznikl v létě 2015 pro časopis Absolvent Masarykovy univerzity.

Hlavní novinky